I disturbi alimentari in età adulta

Terapia Cognitivo-Comportamentale (TCC) e disturbi alimentari in età adulta

Definizione di disturbo alimentare

Si tratta di un persistente disturbo dell’alimentazione o del comportamento correlato ad essa, che risulta da un alterato consumo o assorbimento del cibo e che peggiora significativamente la salute fisica e il funzionamento psicologico e sociale (Fairburn, 1985).

Di seguito un breve excursus su:

  • Anoressia nervosa
  • Bulimia nervosa
  • Altri disturbi
  • Le psicoterapie

Anoressia nervosa

L'anoressia nervosa è caratterizzata dal rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura: il peso corporeo rimane o scende al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto.
Vi è inoltre intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
Tipicamente il disturbo è accompagnato da un’alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del proprio corpo, o da eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, e dal rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.
Nelle femmine dopo il menarca può verificarsi amenorrea, e cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. 

Vi sono due sottotipi di anoressia nervosa:

  1. Con Restrizioni: il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
  2. Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione: il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Bulimia nervosa

La bulimia nervosa è caratterizzata dalla presenza di ricorrenti abbuffate. Con "abbuffata" si intende un episodio in cui si verifichino entrambe le seguenti condizioni:

  1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili
  2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

Devono esservi inoltre ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
Anche in questo caso, i livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Vi sono due sottotipi di bulimia nervosa:

  1. Con Condotte di Eliminazione: il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
  2. Senza Condotte di Eliminazione: il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati

La categoria "Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati" include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessun altro specifico Disturbo della Alimentazione.

Gli esempi includono:

  1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare.
  2. Tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.
  3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi.
  4. Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti).
  5. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo.
  6. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.

Il Trattamento cognitivo-comportamentale (TCC) della Bulimia Nervosa (BN)

Le linee guida inglesi (NICE, National Institute of Clinical Excellence) raccomandano la Terapia Cognitivo-Comportamentale come intervento di prima scelta per il trattamento degli adulti affetti da Bulimia Nervosa, con un livello di evidenza (A) (evidenza sostenuta da trial randomizzati e controllati).

La TCC-BN è superiore agli altri trattamenti (psicoterapici e farmacologici) con cui è stata confrontata. 

I risultati ottenuti da queste ricerche si possono così riassumere:

  • Remissione nel 40% dei soggetti che completano il trattamento.
  • I cambiamenti ottenuti sono mantenuti nel tempo.
  • La TCC-BN ha un’efficacia superiore a tutti gli interventi terapeutici con cui è stata comparata.
  • Predittori di risposta. La riduzione della restrizione alimentare, del numero delle abbuffate e del vomito autoindotto, dopo quattro settimane di trattamento predice un esito favorevole al termine della terapia e al follow-up.

Negli anni novanta, la TCC-BN è stata allargata, includendo un altro processo di mantenimento del disturbo:

  • I soggetti con Bulimia Nervosa tendono ad essere estremamente autocritici;
  • Si pongono standard molto esigenti sul controllo del peso e delle forme;
  • Quando non li soddisfano si colpevolizzano e non attribuiscono l’insuccesso allo standard troppo elevato;
  • Ciò determina una valutazione negativa secondaria che contribuisce a mantenere il disturbo.

Negli ultimi anni la ricerca ha dimostrato che pensieri negativi sul peso e la forma del corpo sono presenti anche in persone non affette da disturbi alimentari. Quello che distingue le persone con Bulimia Nervosa da quelle senza disturbi alimentari non sembra essere, quindi, il contenuto dei pensieri, ma il modo di relazionarsi con essi. Le persone con BN danno un’eccessiva importanza ai loro pensieri su peso, forme e controllo dell’alimentazione, si focalizzano eccessivamente e in modo selettivo su di essi, rispondono ad essi preoccupandosi e adottando comportamenti disfunzionali.

Fattori di mantenimento

Recentemente sono stati evidenziati altri potenti fattori di mantenimento specifici:

1. Check (controllo) dell’alimentazione

  • Check dell’alimentazione al di fuori dei pasti
  • Check dell’alimentazione durante il pasto
  • Check dell’alimentazione di confronto
  • Check dell’alimentazione di rassicurazione

I check dell’alimentazione contribuiscono a mantenere il disturbo, aumentando i pensieri e le preoccupazioni per l’alimentazione.

2. Check del corpo

  • Check del peso
  • Check visivi
  • Check tattili
  • Check di confronto
  • Check di rassicurazione

Il check del corpo mantiene il disturbo perché aumenta i pensieri e le preoccupazioni per il peso, le forme del corpo e il controllo dell’alimentazione.

3. Evitamento dell’esposizione del corpo

  • Evitare di pesarsi
  • Evitare di guardarsi
  • Evitare di farsi guardare
  • Evitare luoghi dove si espone il corpo
  • Evitare il contatto con le persone

4. Etichettamento

Etichettare in modo non accurato gli eventi avversi, traducendoli in “mi sento grasso”.
Gli eventi che possono stimolare questo etichettamento sono:

  • Stati dell’umore negativi
  • Emozioni negative in risposta all’alimentazione percepita in eccesso o alla vista del corpo o all’aumento del peso
  • Stimoli fisici normali, come il gonfiore addominale

Il Trattamento Cognitivo-Comportamentale (TCC) della Anoressia Nervosa (AN)

In origine la Teoria Cognitivo-Comportamentale dell’anoressia nervosa era stata definita “allargata” perché includeva, tra i fattori di mantenimento, non solo quelli specifici del disturbo, ma anche numerose variabili individuali (come la bassa autostima, l’ipercondiscendenza, i conflitti di autonomia, il perfezionismo, la grandiosità, l’ascetismo, la preferenza per la semplicità e la certezza), interpersonali e socio-culturali.

La Terapia Cognitivo-Comportamentale ha introdotto strategie terapeutiche fondamentali nella gestione di problemi relativi alla normalizzazione del peso e dell’alimentazione, come l’alimentazione meccanica. Ha il vantaggio di essere applicabile anche agli adolescenti, coinvolgendo i genitori nella cura. Affronta sia i fattori di mantenimento specifici del disturbo che quelli non specifici.

Limiti della CBT-AN:

  • Non ha un’efficacia supportata da ricerche controllate
  • Ha una durata lunga e non definita
  • Non chiarisce quando e in quali pazienti affrontare i fattori di mantenimento non specifici
  • E’ applicabile solo all’anoressia nervosa e non alla bulimia nervosa e ai disturbi atipici (per i quali bisogna fare ricorso ai procedimenti di TCC sopra indicati per la BN)
  • E’ stata concepita per un livello di cura ambulatoriale
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